九十三年乳牛牧場評鑑申請表

           編號：___________（乳廠用）

編　號：___________（縣市政府用）
一、基本資料 填表日期：中華民國____年____月____日

共二聯「甲聯(紅)乳協、乙聯(藍)酪農」，以下皆是。　　　

　1. 酪農姓名： 2. 契約乳廠：
　3. 牧場名稱：
　4. 場　　址： 縣　　　鄉鎮市　　　村　　　里　　　路　　　弄　　　號　　　樓
　5. 住　　址： □同上或　　　 縣 　　　鄉鎮市 　　村　　 里　　 路　　 弄　　 號　　 樓
　6. 電　話： （住家）：（ ） （牧場）：（ ）
　 （傳真）：（ ） （行動）：（ ）
　7. □畜牧場登記證字號：
    　□土地作畜牧設施容許使用核准文件字號： 
　　（領有牧場登記證書者免填）
　8. 專任（特約）獸醫師姓名： 聯絡電話：（ ）
    　執業執照字號：                                                                                          （請附契約書）
　9. 隸屬輔導單位（鄉公所、農會、合作社）：_________________________
   　 聯絡人：__________________ 　　聯絡電話：（ ）
　10.加入全國性產業團體會員之組織：□乳協□酪協□皆加入□皆未加入

　　  　　　           證件請依以下順序排序（複審、總複審之現場審查用）：

     1.

 乳業學習護照或相關縣市政府、防疫單位、乳廠之訓練會議證明。2. 最近一年全國性乳牛產業團體會員證明文件（乳協或酪協）及會費繳費收據。3. 雇用特約獸醫師契約書或雇用專任獸醫師證明文件正本。4. 畜牧場登記證書正本。5. 各牧場之各期各月生乳計價單（乳款單）或檢驗單。6. 各月DHI報表。7. 牧場記帳資料及資產負債表、損益表等。8. 畜牧場衛生管理工作紀錄簿

  　            

                       二、乳牛牧場規模及產能　　共二聯「甲聯(紅)乳協、乙聯(藍)酪農」，以下皆是。

　11. 牧場畜牧設施總面積：_______平方公尺（包括登記、租用地及其他）
　12. 牧草地面積：_______公頃（自有：____公頃、租用：____公頃）
　13. 牧場工作人員數：自家______人，外僱______人，共______人
　14. 年產乳量：_________公噸； 契約年繳乳量：_________公噸
　　  泌乳牛平均日產乳量：_______公斤 / 頭 / 日
　15. 在養情況（92年4月到93年3月之月平均）：
　　  泌乳牛：______頭、乾乳牛：______頭、有孕女牛：______頭
　　  六月齡以上女牛：____頭、六月齡以下女牛：____頭 合計_______頭
　16. 92年4月到93年3月之平均配種牛群：
　　  ______________頭為人工授精；______________頭為自然配種
　17. 新生仔母牛：年約_________頭；新生仔公牛：年約_________頭
　　   淘汰牛：年約_________頭
　18. 草料種類
　　  鮮草類：□盤固拉草□狼尾草□青刈玉米□尼羅草□其他__________
　　  青貯類：□狼尾草□青刈玉米□其他__________
　　  乾草類：□國產盤固拉草；進口乾草：□苜蓿草□梯牧草□百慕達草□燕麥草
　　 　　　　 □其他__________
　19. 精料來源：□自混□購入□皆有

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