行政院農業委員會函請台北駐日經濟文化代表處說明「有關日本雪印乳業公司乳品中毒案」資料蒐集事,該處函復說明如下:(八十九年七月二十八日 日經(89)字第3386號)

說明:一、復貴會本(八十九)年七月十三日(八九)農牧字第八九○○四○二四四號函。

二、厚生省依據日本食品衛生法省令,乳品依加工方式,分類為「牛奶」:自乳牛擠出之生乳加熱處理後供直接飲用者;「加工乳」;除生乳或牛奶外,尚以乳酪、脫脂奶粉、奶油等為原料加工而成者;「乳飲料」;乳品中加入非指定加工乳原料,如咖啡、水果,或添加維他命、鈣等營養劑者。

三、此次雪印乳業發生問題的,即加工乳之「低脂肪乳」,由於未能迅速妥善處理,中毒人數逾一萬四、○○○人,超過一九八五年北海道營養午餐中毒案(一萬四七六人)成為過去二十五年來最嚴重之食物中毒事件,造成工廠停工、社長下台及公司股票暴跌,環顧案情,主要癥結如下:

()消費者飲用雪印大版廠低脂肪乳後,於六月二十七日上午產生中毒現象,翌(十八)日大阪市府入工廠檢查,惟拖延二十小時後始通知社長,二十九日上午決定回收,由於未能迅速周知消費者並回收,以致中毒人數擴增。

()七月一日雪印社長急忙赴大阪召開記者會,發表生產線控制閥內檢驗出黃色葡萄球菌,並承認製造設備未充分清洗等。因渠並未進入工廠瞭解實情,致發言內容有誤,對記者詢問該問題管線是否也用於製造其他乳品,答稱僅供「低脂肪乳」使用,事後「每日骨太」等其他乳品,也檢驗出含有毒素,復承認亦用於製造其他產品。加上事後衛生單位檢查該等檢體,並未發現渠所稱之黃色葡萄球菌,益發增加社會之不安。

()案經大阪市及厚生省之調查,發現該公司違反作業規則,諸如可轉接各管線之控制閥,規定每次用後清洗,每週尚須拆卸洗淨,然有問題之控制閥,六月二日分解清洗後,至是月二十三日從未再清洗,作業記錄也不完備。

()該公司在屋外使用移動式脫脂奶粉溶解機攪拌乳品,並未蓋上溶解機蓋子,產品易與空氣接觸。另有關退貨產品,委託運送業者徒手開封,倒回容器再利用,其中部份作業,也在屋外進行,且再利用產品,可能混入過期產品等。

四、雪印雖為日本最大乳品公司,發被發現有諸多不符衛生規定之處,包括退貨產品再製利用,爰失去消費者之信賴,各主要超市相繼拒售該公司產品,迫使雪印於七月十一日晚緊急召開記者會,宣布除大阪工廠外,其餘製造牛奶、養樂多等全國二十座工廠也停工(包括起司、人造奶油等在內,該公司計有三十四座工廠),並委託第三者專家進行安全檢查(七月十八日至二十四日)。

五、至主管機關之對應,係進行衛生檢查並糾正錯誤,主要措施為:

()大阪市府於中毒發生次日進行工廠檢查,併經大阪府立公眾衛生研究所檢驗消費者飲剩之乳品,認定係黃色葡萄球菌感染,根據食品衛生法,於七月二日發表勒令該工廠無限期停工之處分。

()厚生省七月一日進入大阪工廠檢查,於七月十四日取消工廠總合衛生管理製造過程(HACCP)之認可,且決定嗣後定期檢查取得HACCP之工廠設施等(過去對取得認可者並未進行檢查)。

()厚生省於七月三日通告各地方政府,應對約八六○處乳品處理設施進行檢查,至七月十五日止,九○%左右(七六六處)完成受檢,其中二○一處取得HACCP者,有九九處被發現清洗記錄不全、清洗方式不周等,飭其改善,其餘五六五處未取得HACCP者(惟符合食品衛生法者),亦有四四五處接受指導、改善。

()厚生省於七月七日成立「雪印乳業食物中毒事故對策本部」,除進行蒐集資訊並強化全國乳品設施檢查及提供消費者適切資訊外,亦檢討如何防止事故再度發生,包括改善監督及檢查制度等。

六、至此次中毒發生原因,雪印公司自行檢驗後,曾於七月一日表示,係控制閥內滋生黃色葡萄球菌感染所致,然大阪府警沒收該等檢體送交大阪市環境科學研究所檢定之結果,證實係雜菌,並非上述黃色葡萄球菌。因此恐有其他污染途徑,確定原因,可能須相當時日。

七、雪印委託第三者專家進行安全檢查,業於七月二十四日完成作業,事後厚生省並派員實際調查、確認,將雙方有關資料送交厚生省「專門評價會議(七月十八日成立)」進行評估。評價會議於七月二十五日召開,針對十處工廠評估結果(其餘十處工廠八月二日進行評估會議),認為該等十處雪印工廠機器清洗狀況良好,符合食品衛生法最低標準,惟工廠內因未製作個別清洗作業手冊,且常將已包裝之成品乳再生利用,對取得總合衛生管理製造過程(HACCP)認可之工廠而言,仍有缺失,爰提出重新開始生產六大條件:¬先試車性生產,並進行微生物檢查,­製造過程剩餘原料再利用,須製作作業規則,®製作手動清洗規則,製造開始之一個月期間,須向厚生省提出各生產工程資料報告,°建立確認HACCP體制,±未獲HACCP認可之製造工程,儘速提出變更申請等。另該公司表示,今後廢除成品乳再生利用,厚生省亦飭其提出書面保證,咸認早則七月二十八日可重開生產。

八、至厚生省「雪印乳業食品中毒事故對策本部」調查資料,俟發表後,將另案呈報。