畜產種原中心遺傳物質取出申請書

壹、申請人/單位 □機構申請／ □個人申請

身份証或營利事業統一編號：

姓名或名稱：( 中文 )

：( 英文 )

地 址：( 中文 )

：( 英文 )

代表人：( 中文 )

：( 英文 )

聯 絡 人：

電 話： 傳真：

電子信箱：

貳、代理人(未設代理人者，此處免填)

姓 名：

地 址：

電 話： 傳真：

電子信箱：

參、寄存機構／個人之書面同意文件或簽章

寄 存 人： （簽章）

寄存機關/單位： （簽章）

地 址：

肆、使用者切結事項

＊使用者了解該遺傳物質只供研究實驗使用，不得進行商業行為，如有違法，將受相關法律之制裁。

＊ 使用者了解該遺傳物質將僅供研究實驗使用，並保證不使之流出實驗室，如有違法，將受相關法律之制裁。

使用者（申請者）切結簽章

使用者： （簽章）

代表人： （簽章）

代理人： （簽章）

伍、使用目的與需求量說明(可附計畫書)，另附說明共 頁。

一、使用目的：

二、需求量：

物種

取出材料

份數

#取出號碼(由中心工作人員填寫)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (本表可自行增列)

陸、畜產種原中心遺傳物質管理流程

一、申請書承辦日期： 年 月 日 承辦人：

二、承辦人查核待取用遺傳物質的現存種類： 現存件數：

三、單位主管意見：

四、會辦的單位：

畜產種原遺傳物質存取作業要點第九條生物資材取用：技術服務組

畜產種原遺傳物質存取作業要點第八條種原風險管理：政風室

□(一)原提供者及交換者申請取用，由本所核定。

□(二)執行行政院農業委員會或行政院國家科學委員會之研究計畫者申請取用，由本所核定。

□(三)國內從事科學研究或科學推廣工作者之互惠申請取用，由本所核定。

□(四)國際分贈申請取用，由行政院農業委員會核定。

□(五)執行依法辦理相關比對及鑑定分析者，由行政院農業委員會核定。

五、取出審核依據:

□(一)原提供者。

□(二)同類型遺傳物質交換者。

□(三)執行行政院農業委員會畜產科技計畫者。

□(四)執行行政院農業委員會計畫者。

□(五)執行行政院國家科學委員會之研究計畫者。

□(六)除法令規定不得輸出或另有限制外，基於互惠之立場，從事科學研究或科學推廣工作者。

□(七)執行依法辦理相關比對及鑑定分析者。

□轉陳農委會 □同意 □不同意

行政院農業委員會畜產試驗所所長 （簽章）

中華民國 年 月 日

畜產種原中心遺傳物質領取簽收表

本表請填寫乙式三份， 乙份由申請人或代理人(需有申請人授權文件)收執，另二份由本中心管理人收執。

＃記號部份由畜產種原中心工作人員填寫)

#取出日期： 年 月 日上午 或下午

#取出號碼：______________ 共取出_________________材料 _________份

(多種材料申請填列於第伍項之需求表)

#取出當日取出人簽收： 取出當日管理人簽章：