（格式十五）

登   錄   （ 記）   證   明   書   或   耳   標   換   補   申   請   書

乳牛統一編號：        場內名號：        登錄（記）號碼：        出生日期：民國     年     月     日

原登錄（記）證明字號：

填發編訂號碼：

日期：民國    年    月    日

原耳號牌號碼：

※審查意見：

審查員：

簽章

汙損              換

表列乳牛之登錄（記）證明書或耳標因           請予以       發為禱。

遺失              補

此致

中華民國乳業協會

申  請  人

姓      名：

住      址：

中        華        民        國            年            月            日

備        註：1.原證明書因汙損而申請換發新證時，請附原證明書。

2.原證明書或耳標遺失時請附緣由說明（或證明）。

3.※記號留由本會記入。